Make your own free website on Tripod.com
     
โปรดระบุ รายละเอียดประวัติ สุขภาพและรูปแบบการดำเนินชีวิตของคุณ
     
1.
สไตล์การใช้ชีวิตของคุณ
สงบเรียบง่าย มีกิจกรรมตลอดเวลา เต็มไปด้วยความเครียด
2.
คุณคิดว่าได้รับโภชนาการประจำวันที่จำเป็นสำหรับการมีสุขภาพที่ดีหรือไม่
ได้ ไม่ได้ บางครั้ง
3.
คุณเคยรับประทานอาหารเสริมหรือไม่
ทุกวัน ไม่เคย บางครั้ง
4.
คุณรู้สึกเหนื่อยง่ายหรืออ่อนเพลียในระหว่างวันหรือไม่
เคย ไม่เคย บางครั้ง
5.
คุณ หรือเพื่อน ต้องการดูแลสุขภาพและรูปร่างบ้างไหม
ต้องการ ไม่ต้องการ
6.
คุณเคยทดลองเข้าโปรแกรมสุขภาพมาก่อนหรือไม่
เคย ไม่เคย
ถ้าเคย โปรดระบุ
7.
ปัจจุบัน คุณรับประทานอาหารครบ 5 หมู่หรือไม่
ครบ ไม่ครบ
8.
คุณสนใจโปรแกรมโภชนาการ เพื่อสุขภาพและรูปร่างที่ดีหรือไม่
สนใจ ไม่สนใจ
9.
เวลาใดสะดวกที่จะติดต่อหรือโทรศัพท์ถึงคุณมากที่สุด
วัน :
เวลา :
10.
คุณต้องการให้จัดส่งข้อมูลเพิ่มเติมไปให้คุณที่บ้านหรือที่ทำงานหรือไม่
  ต้องการ ไม่ต้องการ
   
   
กรุณาระบรายละเอียดของคุณ กรณีที่ต้องการให้ส่งข้อมูลเพิ่มเติมไปให้คุณ
   
ชื่อ :
เพศ : ชาย หญิง
ที่อยู่ :
รหัสไปรษณีย์ :
อาชีพ :
โทรศัพท์ Office
โทรศัพท์ บ้าน
E - Mail